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Hautveränderungen bei Brustkrebs

Hautveränderungen können vielfach auch unmittelbare oder mittelbare Folge der Brustkrebstherapie selbst sein. Die diagnostisch richtige Einordnung als Grundlage für eine effektive Therapie gelingt deshalb umso besser, wenn die verschiedenen Therapieformen und ihr typisches Spektrum der begleitenden Hautveränderungen bekannt sind. Die gute Nachricht vorweg: Auch ausgeprägte Hautreaktionen sind gut behandelbar.

Dr. Kathrin Wessling-Assmann

04.04.2023

Was die Haut über Brustkrebs verrät

Sie kennen Ihre Brust selbst am besten. Frauen, die ihre Brust regelmäßig abtasten entwickeln ein gutes Gespür für einen veränderten Tastbefund. Gerade bei der sog. chronischen Mastopathie kann diese Eigenerfahrung helfen, in knotig und gutartig verdichtetem Brustdrüsengewebe neue tastbare Knoten und Verhärtungen (`Kieselsteinchen`) abzugrenzen. Alle Sinne zu nutzen, heißt in der Brustkrebsfrüherkennung auch, regelmäßig den Blick auf die Brustwarze und die brustbedeckende Haut bis zur Achselhöhle zu richten.

Tatsächlich sind es manchmal zuerst die Hautärzte, die einen Brustkrebsverdacht wegen äußerlichen Veränderungen erheben. Sei es, weil Frauen sie deretwegen gezielt aufgesucht haben oder diese eher zufällig im Rahmen der Hautkrebsfrüherkennung aufgefallen sind.

So können äußerlich sichtbare Verformungen der Haut mit Vorwölbung aber auch „Dellenbildung“ auf Brustkrebs hinweisen. Insbesondere neu aufgetretene Einziehungen der Brustwarze sollte nicht als Alterserscheinung abgetan werden, sondern immer Anlass geben, sich frauenärztlich vorzustellen. Gleiches gilt für ungewöhnliche Sekretabsonderungen aus der Brustwarze, die neben harmlosen Ursachen auch auf Brustkrebs hinweisen können. Die mehr oder weniger schmerzhafte, flächige Hautrötung um die Brustwarze erweckt eher den Eindruck einer Entzündungsreaktion, wie viele Mütter sie z.B. aus der Stillphase ihrer Kinder erinnern. Gelegentlich gibt es aber auch Formen von Brustkrebs, die sich als sogenannter „Morbus Paget“ hinter dieser entzündungsartigen Hautreaktion geradezu verstecken. Auch hier wird der frühe frauenärztliche Rat bei der Deutung dieser selteneren Befunde helfen.

Wie kann sich die Haut nach einer Operation verändern?

Postoperatives Lymphödem

Im Bindegewebe der Oberarme und Brust kann es auf der gleichen Seite des operativen Eingriffes zu sog. Lymphödemen kommen, die sich typischerweise nicht mit dem Finger eindrücken lassen. Ursächlich zugrunde liegt ein gestörter Abfluss der sog. Lymphflüssigkeit über die Lymphwege und Lymphknoten, wie er nach Brust- oder Lymphknotenentfernung, regionaler Lymphknotenbestrahlung oder auch der sog. „sentinel lymph node Dissektion“ auftreten kann. Das Risiko für die Entwicklung eines Lymphödems besteht lebenslang. Bei Chronifizierung können chronische Entzündungen mit anschließender bindegewebiger, narbiger Gewebsreaktion (sog. Fibrose), sowie Fetteinlagerungen hinzutreten. Auf der Haut zeigen sich neben der ödematösen Schwellung und Verdickung auch Änderungen der Hautfarbe und Hauttextur. Derartig geschädigt, besteht für die Haut – auch Jahre nach der Operation – ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Um diesen vorzubeugen, sollten äußere Verletzungen, extreme Hitze, enge Kleidung und extreme körperliche Anstrengungen vermieden werden. Blutentnahmen oder die Einlage von sog. Venenverweilkanülen sollten immer auf der nichtbetroffenen Seite durchgeführt werden. Auch Blutdruckmessungen, vor allem 24 Stundenmessungen, sollten auf der nicht betroffenen Seite erfolgen.

Serome

Diese gelblich bis klarflüssigen Flüssigkeitsansammlungen sind eine häufige Begleiterscheinung nach einer Brustkrebs-OP. Seltener können sie auch als sekundäre Komplikation nach einer verzögerten Wundheilung oder bei Infektionen auftreten. Es handelt sich zumeist um umschriebene Flüssigkeitsansammlungen unterschiedlicher Größe von wenigen bis mehreren cm Größe. Größere Serome begünstigen aufgrund der mechanischen Abflussbehinderung die Entstehung eines Lymphödems. Im Ultraschall oder in der Computertomographie sind diese Befunde i.d.R. gut zu erkennen und sicher als Serome einzustufen. Diese können ebenso bildgebungsgestützt durch Punktion- bzw. Drainage entlastet und damit gut therapiert werden. Kleinere Befunde zeigen häufig auch eine spontane Rückbildungstendenz.

Narben

Die überschießende Narbenbildung oder sog. Keloide (wuchernd), können nicht nur kosmetisch störend sein, sondern auch mit Juckreiz, Schmerzen und einem ziehenden Gefühl einhergehen. Von Auftragen silikonhaltiger Narben- Cremes, über Kryotherapie (Kältebehandlung) bis zum Einspritzen von Depot-Cortison gibt es verschiedene, dem Stadium der Narbenbildung angepasste Behandlungsmöglichkeiten.

Pyoderma gangraenosum

Unmittelbar zeitnah nach einer Operation können in seltenen Fällen entzündliche Hautveränderungen auftreten. Für das Pyoderma gangraenosum charakteristisch sind nekrotisierende tiefe Hautulzerationen. Zunächst erscheinen die Hautveränderungen wie eine Infektion mit Rötung und Schmerzen auf der Hautoberfläche, dann mit raschem Fortschreiten treten tiefe Ulzerationen ebenso wie klaffende Wunden, sog. Wunddehiszenzen hinzu. Die Behandlung besteht im Unterdrücken der Entzündung durch z.B. cortisonhaltige Externa und einer angepassten Wundtherapie.

Weitere postoperative Komplikationen

Hier treten Infektionen in den Vordergrund. Die Therapie von Infektionen (bakteriell oder Pilzinfektionen wie z.B. Candida) erfolgt i.d.R. angepasst an den jeweiligen pathogenen Keim, d.h. mit den jeweils wirksamsten Antibiotikum bzw. Antimykotikum.

Die sog. Wundrose beschreibt ein Erysipel durch ß-hämolysierende Streptokokken. Auch hier ist eine antibiotische Therapie indiziert.

Beachtet werden sollte, dass durch eine allgemeine Schwächung und immunsuppressive Lage in der nachoperativen Phase eine Reaktivierung eines Varizella Zoster Virus, die sog. Gürtelrose möglich ist. Auch hier erfolgt bei typischer Klinik (charakteristische Bläschenbildung auf der Haut) eine zielgerichtete antivirale Therapie.

Hautreaktionen nach der Bestrahlung

Hautreaktionen unter einer Bestrahlung nach brusterhaltender Operation sind trotz technischer Weiterentwicklung der Strahlentherapie in letzter Konsequenz nicht immer vermeidbar. Deswegen ist es wichtig alle Patienten vor Beginn der Strahlentherapie intensiv über die Möglichkeiten der Hautpflege aufzuklären.

Einige wichtige Punkte vorweg: Viele Patienten sind durch die Hautveränderungen beunruhigt. Die meisten Hautveränderungen heilen nach Ende der Bestrahlung in der Regel aber gut und folgenlos ab.

Während der Bestrahlung besteht keineswegs ein Waschverbot. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass eine Hautpflege mit vorsichtigem Waschen die Hautreaktion eher reduziert und das Wohlbefinden der Patienten steigert.

Bereits vor Bestrahlung können Patienten ihrer Haut etwas Gutes tun. Waschen Sie die betroffenen Hautareale bevorzugt mit neutralem Waschgel (statt Seife oder Duschgel). Sie können darüber hinaus harnstoff- bzw. sog. Urea-haltige Lotionen (hydrophile Lotion) auftragen. Um eine zusätzliche mechanische Reizung durch Einmassieren zu vermeiden, sollten beim Auftragen schnell einziehende Lotionen verwendet werden.

Während der Bestrahlung sollten diverse andere externe Reize reduziert oder vermieden werden. Hierzu gehören insbesondere Sonneneinstrahlung und Hitze. Anhaltende Feuchtigkeit insbesondere in Hautfalten und Achselhöhle können gut mit einem Fön bei geringster Wärmestufe getrocknet werden, um so der Bildung von sog. feuchten Kammern vorzubeugen. Mechanische Reize und Reibung entstehen insbesondere durch Brust-BHs. Deshalb sollten diese während der Bestrahlungsphase möglichst nicht getragen werden, d.h. auch nicht am Tag nach der Bestrahlung. In Ruhephasen sollte darauf geachtet werden, größere Hautfalten im Achselhöhlenbereich zu reduzieren, z.B. durch Abspreizen des Armes im Sitzen oder Liegen.

Hautveränderungen treten unter Bestrahlung relativ häufig auf. Art und Ausprägung variieren dabei im zeitlichen Verlauf.

Tage nach Beginn: Kurz nach Beginn der Bestrahlung können Rötung, Schwellung, Juckreiz und Hautbrennen auftreten. Insgesamt ist die Haut deutlich empfindsamer. Im Verlauf lassen sich gelegentlich „Braunverfärbungen“ der Haut durch Aktivierung der Melanozyten (sog. Hyperpigmentierungen) beobachten.

Wochen später: Später können trockene Schuppungen auftreten, gefolgt von eher feuchten Hautläsionen. Zunächst kleinfleckig, können sich diese zunehmend flächig ausdehnen. Neben der möglichen Infektion dieser Stellen (sog. Superinfektion) können auch offenen Stellen (sog. Hautulzerationen) mit Blutung und Absterben von Hautarealen (sog. Nekrosen) auftreten.

Monate bis Jahre später: Die Haut vergisst nie. Auch Monate bis Jahre später lassen sich gelegentlich noch Hautrötungen nach Strahlentherapie, die sog. Radiodermatitis abgrenzen. Bei der sog. „Radiation Recall Dermatitis“ kommt es erst mit Beginn einer meist zytostatischen Systemtherapie zu einer lokal entzündlichen Reaktion der zuvor bestrahlten Hautpartien. Einige der Hautveränderungen werden Hautfachärzte eher als strahlenbedingte Erkrankung des Hautbindegewebes einordnen. Hierzu zählen beispielsweise die Bestrahlungs-induzierte sog. Morphea oder die Bestrahlungs-induzierte Fibrose.

Wie kann ich meine Haut nach der Strahlentherapie unterstützen?

Waschen der betroffenen Hautareale bevorzugt mit neutralem Waschgel. Pflege mit harnstoff- bzw. sog. Urea-haltigen und schnell einziehenden Lotionen.
Während der Bestrahlung direkte Sonneneinstrahlung und Hitze vermeiden.
Mechanische Reize und Reibung durch Brust-BHs vermeiden. Diese während der Bestrahlungsphase und am Tag nach der Bestrahlung nicht tragen.
Lichtsensibilisierende Substanzen wie Johanniskraut oder Doxycyclin (Antiobiotikum) vermeiden.
Zu heißes Duschen und Saunagänge vermeiden.
Regelmäßig am Hautkrebsscreening teilnehmen (d.h. mindestens einmal jährlich).

Was sollten Betroffene beachten?

Das Haukrebsrisiko ist nach Bestrahlung erhöht. Fachleute sprechen von dem sog. „nonmelanoma skin cancer“ und meinen damit nicht den typischen schwarzen Hautkrebs (sog. „maligne Melanom“) sondern vor allem das Basalzellkarzinom, kurz BCC und das Plattenepithelkarzinom, kurz SCC. Für Patienten nach Bestrahlung ist deshalb die regelmäßige, d.h. mindestens einmal jährliche Teilnahme am Haukrebsscreening sinnvoll.

Welche Auswirkungen kann eine Chemotherapie auf meine Haut haben?

Haarausfall

Viele Frauen empfinden den drohenden Haarausfall durch Chemotherapie als gravierende und belastende Nebenwirkung. Abhängig von der Art der Chemotherapie kann es zu mehr oder weniger ausgeprägtem Haarausfall kommen. Diese sog. „Alopezie“ oder „anagenes Effluvium“, beginnt meist etwa 2 Wochen nach Therapiebeginn und erreicht ihren Höhepunkt nach 1-2 Monaten. Die Haare wachsen in der Regel etwa 3-6 Monate nach Beendigung der Therapie wieder nach. Hierbei können strukturelle und permanente Haarveränderungen auftreten, die sich in veränderter Haarqualität (Farbe und Textur) und Haarquantität (Haardichte) zeigen können. Vor Start einer Chemotherapie kann die Kopfhaut mit lokaler Kälte vorbehandelt werden. Bei diesem sog. „scalp cooling“ wird der Kopfhaut über eine Kopfhaube Kälte für einige Minuten zugeführt. Diese Therapie wirkt bei Taxan-basierter Chemotherapie besser als bei Anthracycline-basierter Chemotherapie. Die Kosten werden von den Krankenkassen in der Regel allerdings nicht übernommen.

Bei eingetretenem Haarausfall kann das Haarwachstum über das lokale Auftragen einer Minoxidil-haltigen Lotion angerengt werden.

Bei lokal begrenztem bzw. unterschiedlich ausgeprägtem Haarausfall können Färbetechniken, sog. „Camouflage Techniken“ ebenso wie Haarverlängerungen, sog. „hair extensions“ angewendet werden. Je nach Belastungssituation kann die rechtzeitige Anpassung einer Perücke bereits im Vorfeld der Therapie hilfreich und unterstützend sein.

Hand-Fuß-Syndrom (HFS)

Neben Haarausfall kann es unter Chemotherapie zu schmerzhaften Rötungen und Schwellungen, Kribbeln, Taubheitsgefühl und z.T. Ablösen der Haut bevorzugt im Hand- und Fußbereich kommen. Insbesondere Doxorubicin- und Taxanhaltige Chemotherapien wirken auf die Schweißdrüsen der Handinnenflächen sowie Fußsohlen ein und verursachen hier das sog. „Hand-Fuß-Syndrom“. Bisweilen kann es aufgrund der eingeschränkten Lebensqualität notwendig werden, die Dosis zu reduzieren oder die Chemotherapie zu unterbrechen.

Auch hier können nach aktueller Studienlage Frauen vorbeugen (sekundäre Prävention). So hat sich die Auflage von Eisbeuteln im Hand- und Fussbereich während der Infusion der Chemotherapie als hilfreich erwiesen. Die Nebenwirkung eines Hand-Fuß-Syndroms konnte demnach verhindert oder die Ausprägung deutlich reduziert werden. Auch örtliche Kryotherapien oder Deoanwendungen, sog. Antipersperantien haben positive Effekte gezeigt, dem Hand-Fuß-Syndrom vorzubeugen. Hautärztlicherseits können vorbeugend auch Medikamente wie Pyroxidin, topisches Cortison oder Dimethylsulfoxide, Urea-haltige Extrena (5%) oder uridinhaltige Cremes (10%) und Nikotinpflaster angedacht werden.

Falls es zum HFS gekommen ist, sollte Folgendes gemieden werden:

Kontakt mit heißem Wasser
Längerer Kontakt mit Wasser oder Reinigungsmitteln
Starke Belastungen (Kratzen, Klatschen)
Flaschendeckel mit bloßen Händen öffnen

Von Hausärzten verschriebene Schmerzmittel oder entzündungshemmende Arzneimittel können Linderung verschaffen.

Schleimhautentzündungen

Unter Chemotherapie, zumeist etwa 3 Wochen nach Therapiebeginn, kann es an der Mund- bzw. Wangenschleimhaut zu Rötungen, Ausdünnung der Schleimhäute (sog. Atrophie), oberflächlichen Erosionen (sog. Aphten) bis hin zu tiefen Ulzerationen kommen. Diese Veränderungen werden häufig durch Schmerzen und Brennen begleitet.

Nagelveränderungen

An der Nageloberfläche können Längs-und Querstreifungen auftreten (sog. Beau-Linien bzw. Mees-Entfärbungen).

Nägel können brüchig werden und zu teils schmerzhaften Einblutungen wie Entzündungen bis hin zur Ablösung (Onycholyse) aus dem Nagelbett neigen. Fingernägel sind öfter betroffen als Fußnägel.

Wie kann ich das Hand-Fuß-Syndrom vorbeugen?

Das Auflegen von Eisbeuteln oder die Verwendung von Kühlhandschuhen/Füßlingen während der Infusionsphase der Chemotherapie haben eine vorbeugende Wirkung. Außerdem können Sie Deo’s verwenden oder ärztlicherseits verordnete vorbeugende Medikamente einnehmen.

Wie kann ich meine Nagelfestigkeit erhalten?

Nagelfestigkeit können Sie durch Vermeiden von Aktivitäten wie Nagelhautentfernung oder Reibung und das Auftragen von Feuchtigkeitscreme und bevorzugt antiseptische Handwäsche erhalten.

Hautveränderungen bei einer Zielgerichteten Therapie (HER2 Rez-Inhibitor, mTOR Inhibitor)

Papulopustular acneiforme Eruptionen (50-85% bei EGFR Inhibitoren, HER2- Inhibitoren) entwickeln sich typischerweise innerhalb einiger Wochen und haben den Höhepunkt des Auftretens 4 Wochen nach Beginn. Verschlechterung entsteht durch Sonnenlicht und Hitze. Sekundär können sich bakterielle Infekte `draufsetzen`, v.a. Staphylococcus aureus und selten auch Herpes simplex Infektionen. Anders als bei anderen akneiformen Hautveränderungen, kann diese Form der Akne (unter EGFR Inhibitoren induziert) Juckreiz verursachen (in 58% der Fälle). Zusätzlich wird das Auftreten von Hauttrockenheit mit teilweise schmerzhaften Finger-und Zehfissuren beobachtet. Vorbeugend kann bzw. sollte man Sonnenschutz verwenden, sowie hydratisierende Lotionen auftragen, heißen Wasserkontakt und irritierende Seifen/Duschgels vermeiden. Eine Phase 2 Studie hat die prophylaktische Einnahme oraler Tetrazykline in Kombination mit lokalen Cortikosteroiden, Sonnenschutz und Hautpflegelotionen untersucht und ein reduziertes Auftreten eines ausgeprägten Ausschlages beobachtet. Ist der Ausschlag einmal aufgetreten, sollte man stadiengerecht behandeln:

Bei milder Ausprägung können topische Antibiotika und/oder niedrig potente topische Cortikosteroide verwendet werden. Bei Grad 2/3 höher dosiertes topisches Cortison in Kombination mit oralen Antibiotika (Doxycyclin 100 mg täglich).
Grad 4 Ausschlag assoziiert mit ausgeprägter Superinfektion erfordert das Unterbrechen der zielgerichteten Therapie mit stationärer Aufnahme und intravenöse Gabe von Cortison und Antibiotika.
Wenn der Juckreiz zusätzlich ausgeprägt ist, können Antihistaminika, kalte Kompressen und z.T. auch Gabapentin oder Pregabalin eingesetzt werden.

Paronychie

Paronychie und andere Nagelveränderungen berichten ca. 60 % der Patienten. Der große Zeh und Daumennagel sind am häufigsten betroffen. Nagelveränderungen können sein: Rötungen der Nagelfalz mit eitrigen Ansammlungen, eingewachsene Nägel, brüchige/spröde Nägel, Hyperpigmentierungen, Ablösen der Nägel. Sie entwickeln sich typischerweise 1-2 Monate nach Beginn der Therapie. Häufig halten die Nagelveränderungen auch noch Monate an, nachdem die Therapie auch schon beendet wurde.

Vorbeugend kann man spezielle Nagellacke verwenden, die den Nagel hydratisieren und den Nagel kräftigen, Traumata sollten vermieden werden. Wenn die Nagelveränderungen aufgetreten sind, müssen entsprechend lokale Infektionen z.B. mit Antibiotika behandelt werden, z.T. chirurgische Maßnahmen getroffen werden.

Haarveränderungen

Haarveränderungen (50% haben Depigmentierungen, spröde Haare, diffuser Haarausfall (therapierbar mit ggf. Minoxidil lokal). Es wurde aber auch unter der zielgerichteten Therapie eine verstärkte Behaarung bzw. ein ekzessiver Haarwuchs der Wimpern und /oder Augenbrauen beobachtet, teilweise mit Komplikationen wie eingewachsene Wimpern etc. einhergehend, dann werden z.T. Vorstellungen beim Augenarzt erforderlich.

Die meisten Haarveränderungen sind nach Absetzen der Therapie rückläufig.

Hand-Fuß Hautreaktionen

Die Hand-Fuß Hautreaktion ist ähnlich zu HFS unter Chemotherapie mit Erythemen der Hand-und Fußsohlen und Missempfindungen einhergehend. Jedoch sind diese Hautreaktionen zum Hand-Fuß-Syndrom unter Chemotherapie unterscheidbar, da sie typischerweise mit Hyperkeratosen und z.T. schmerzhaften Schwielen auf Erythemen einhergehen.

Vorbeugend sollte man Traumata und extreme Temperaturen meiden und nach Grad der Ausprägung entsprechen keratolytische Externa (top Salicylsäure, Urea-haltige Externa verwenden). Topisches Calcipotriol (Vit D) wurde in einzelnen Case reports als wirksam beschrieben.

Verschiedene Hautreaktionen

Verschiedene Hautreaktionen, die bereits beschrieben worden sind:

Makulopapulöses Exanthem
Phototoxizität
Erythema nododum-ähnliche Hautveränderungen
periorbitale Ödeme
Pigmentverschiebungen

Wie kann ich Hand-Fuß Hautreaktionen vermeiden?

Vorbeugend sollte man Traumata und extreme Temperaturen meiden und nach Grad der Ausprägung entsprechen keratolytische Externa (top Salicylsäure, Urea-haltige Externa verwenden). Topisches Calcipotriol (Vitamin D) wurde in einzelnen Case-Reports als wirksam beschrieben.

Hautveränderung bei der Endokrinen Therapie (Aromatase-Inhibitoren)

Flushing

Flushing und nächtliches Schwitzen können bei der Endokrinen Therapie vorkommen. Vermeiden Sie Trigger wie Hitze, Alkohol, heiße Getränke, heißes Essen oder Stress. Teilweise ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich (selektive Serotonin Inhibitoren u.a.).

Alopezie

Alopezie (Beginn ca. 16 Monate nach Beginn von z.B. Tamoxifen) ist meist diffus und die Haare werden dünner. Therapie erfolgt beispielsweise mit topisch Minoxidil und falls die Symptome ausgeprägt sind, kann an das Tragen von Perücken, Camouflage Techniken etc. gedacht werden.

Vulvovaginale Atrophie

Vulvovaginale Atrophie geht mit Scheidentrockenheit, Brennen, Schmerzen einher. Therapeutisch werden lokale nicht-hormonelle Agentien empfohlen. Eine lokale Verwendung von Östrogenhaltigen Externa wird kontrovers gesehen, da die Therapie des Brustkrebses ja auf eine Reduzierung der Östrogene ausgerichtet ist, um ein erneutes Brustkrebsrisiko zu senken.

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